中山市医疗保险零星报销办理指南

办理条件

一、符合下列条件之一的非专家审核的医疗费用零星报销

(1)病情需要市外转院诊治，并办理了有效转院手续的;

(2)异地分娩新生儿出生一周内因病在出生医院内住院的;

(3)已经办理异地工作和异地定居人员就医的;

(4)异地就读的;

(5)因恶性肿瘤在市外非营利性医院就医而未办理市外转诊手续的;

(6)市内就医：

①因交通事故受伤住院的,属参保人承担部分责任需医保报销的医疗费用;

②参保人就医发生的医疗费用中，同时含有基本医疗保险基金支付和不予支付情形的;

③新生儿出生后因病在市内定点医院住院发生的医疗费用;④因系统等其他原因未能在市内定点医院直接刷卡结算的。

二、符合下列条件之一的专家审核的医疗费用零星报销未按规定办理市外转诊或异地手续的，经医学会专家审核符合临时外出急诊或市外转诊条件的;

办理材料

1、替代材料：

①未成年人暂未办理身份证的，父母可凭户口本、出生证等资料在工商银行办理开户手续。或可转帐到其法定监护人有效的银行帐户中，并提供双方关系证明(户口本或出生证等)。

②如参保人死亡无法提供身份证的，可凭部门出具的户口注销证明、死亡证、火化证或户口本加盖注销印章等能标明身份证号码及姓名的其他证明代替。

③参保人死亡无法提供本人有效银行账户的，可转帐到其法定继承人的账户中，并提供双方关系证明。

④《住院身份证明》可用标注身份证号的有医院盖章的病案首页或其他医学材料代替。

2、附加材料：

(1)市外转诊就医有效的

《中山市社会医疗保险市外转诊审批表》(原件)。

(2)异地住院后再转院

①转往市外其它定点医院的，还须由转出医院提供的经就医科室或医务科同意盖章，并报市社会保险经办机构备案后的申请(原件);

②转往非定点医院的，还须提供经市社会保险经办机构审批后的含转出医院医务科同意盖章的转出申请(原件);

③《住院身份证明》(原件)。

(3)异地就读

①《中山市医疗保险参保人医疗费用报销申请表》(原件);

②学校开具的全日制学校证明(原件)

③有效的学生证(原件和复印件);

④《住院身份证明》(原件)。

(4)新生儿住院费用报销

①出生医学证明(原件和复印件)

②新生儿未办理身份证时，需提供户口本和工行活期通存通兑存折或借记卡(原件和复印件)。

(5)外伤住院

①因交通事故住院的，需提供部门出具的道路交通事故认定书、处理决定、调解协议或法院判决书(其中一项)(原件和复印件);

②在市外住院的，需提供入院记录(原件和复印件);

③在市内住院的，需提供医管科“同意报销”的稽查结果信息或开具的稽查结果通知书(截图或原件);

④《中山市医疗保险参保人医疗费用报销申请表》(原件);

⑤ 非交通事故的意外受伤，还需提供旁证(或村委、居委)等相关证明(原件);

⑥市外的还需《住院身份证明》(原件)。

(6)医疗费用中同时含有基本医疗保险基金支付和不支付情形的

①住院费用每日清单(原件或复印件);

②如每日清单仍无法核定的，还需提供临时及长期医嘱单(原件或复印件)。

(7)未办理转诊或异地等手续的市外就医

①急诊首诊病历、门诊病历

②入院记录(原件和复印件);

③《中山市医疗保险参保人医疗费用报销申请表》(原件);

④《住院身份证明》(原件)。

(8)公费人员二次报销

由主治医生开具的抢救证明(内容包括注明抢救期间所用自费药品名称和数量，并经科主任签字，医务科盖章)

基本材料：

(1)社保卡、参保人和代办人的身份证(原件及复印件);

(2)参保人在中山的建行、农行、中行、工行、广发行和交行开户的通存通兑的存折或借记卡、储蓄卡(原件及复印件);

(3)住院收费收据(原件)(需医院盖章);

(4)住院费用明细(汇总)清单(原件)(需医院盖章);

(5)疾病诊断证明书(门诊不需要，原件及复印件，需医院盖章);

(6)出院记录或出院小结(门诊不需要，原件及复印件)。

办理流程

(1)到医保科前台交齐所需资料后领取受理回执;

(2)不需专家审核的医疗费用报销，受理后20个工作日后，携带受理回执并按回执上的要求到社保局医保科前台办理报销转帐手续，或委托医保科办理转帐手续的自动到帐。

(3)已办理了异地工作或异地定居就医登记的，可将相关资料寄到我局医保科，如参保人有需要的20个工作日后我科将结算单寄回给参保人。

(4)未办转诊或异地等手续的市外就医，经专家审核属临时外出急诊或符合市外转诊条件的，受理后50个工作日后携带受理回执并按回执上的要求到社保局医保科前台办理报销转帐手续。

办理时限

(1)非专家审核的医疗费用零星报销，受理后20个工作日。

(2)需经专家审核的医疗费用零星报销，受理后50个工作日。

(3)公费人员二次报销即时办结。

办理注意事项

(1)无特殊原因在市内定点医院就医未用社保卡进行医保结算的，视为自动放弃医保待遇，其就医费用社保局不予报支。

(2)提供资料的信息需一致，如资料的出入院时间一致，发票金额与费用明细清单金额一致，患者名字一致等。

(3)收费收据、费用清单、疾病诊断证明书、住院身份证明等需有医院盖章。

(4)所提供的收费收据需有财政监制章或税务监制章。如无则不予受理。

(5)《中山市社会医疗保险市外转诊审批表》的“转入医院主管医生核查情况”需由主管医院前些并盖医院业务章。

(6)未办理市外转诊手续的，经医学会专家审核符合临时外出急诊或市外转诊条件的，费用报销比例依照《中山市基本医疗保险办法》规定实施。

(7)非专家审核的医疗费用零星报销，可以申请办理委托转帐手续。办结后可在各人社分局或医保科前台打印医疗费用结算单。

(8)如已在异地社保部门及新农合报销或享受相应待遇的，我市医保基金不再给予报销。