中山市职工医疗保险常见问题解答

1、我市基本医疗保险实施范围和对象有哪些?

答：我市基本医疗保险对象包括我市行政区域内城镇所有用人单位及职工、退休人员和按国发(1978)104号文规定办理退职手续的人员都应参加我市基本医疗保险。具体包括：

(1)机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休(职)人员;

(2)城镇所有企业(即国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业)，及职工、退休(职)人员;

(3)在汉单位(不含现役和在编职员、职工)、特殊行业单位(如金融、邮电、铁路、电力等)及其职工、退休(职)人员。

外籍人员和国家另有规定的人员不参加我市的基本医疗保险。

2、户口不在本市的单位职工能否参加我市基本医疗保险?

答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，我市基本医疗保险参保对象为机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及城镇所有企业职工，当然也包括这些单位中户口不在本市的职工。

3、单位如何办理基本医疗保险参保登记手续?

答：按照《本市城镇职工基本医疗保险办法》的规定，应参加基本医疗保险的单位，需带齐以下资料到所属辖区社保处办理参保登记手续：

(1)已参加我市基本养老保险的单位，携带《社会保险登记证》;未参加我市基本养老保险的单位携带企业法人营业执照，机关、事业单位携带市(区)编委机构批文及复印件;

(2)地税登记证：

(3)国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证;

(4)用人单位上年度劳动统计基层年报表(B104报表);

(5) 填报《公务员医疗补助单位核定表》;

(6)填报《社会保险登记表》

4、单位接收、录用员工如何办理异动手续?

答：单位接收、录用员工时，须在规定的时间内，携带以下资料到所属辖区社保处处办理异动手续：

(1)招工表、分配表、安置介绍信、劳动用工合同等;

(2)录用的职工身份证;

(3)续保职工原社会保障卡(IC卡);

(4)《职工异动名册表》软盘及报表。

社保处对上述资料审核确认后办理个人新投保业务，产生新投保人员编号，确立新投保人员医疗保险关系，并向新投保人员发放基本医疗保险有关证、卡。

5、单位与职工解除或终止劳动关系后，如何办理异动手续?

答：参保单位与职工解除或终止劳动关系时，须在规定的时间内携带以下资料到所属辖区社保处办理异动手续：

(1)入学、入伍通知书;

(2)辞退、辞职、除名、开除的合法手续;

(3)自动离职的证明材料;

(4)解除、终止劳动关系的合同书;

(5)《职工异动名册表》。

社保处对上述资料审核确认后，进行异动人员转 入综合库信息处理。

6、职工在市内转移如何办理异动手续?

答：职工在市内转移是指职工在本市医疗保险统筹区内两个单位之间的转移。职工在市内转移时，单位需带以下资料到所属辖区社保处办理市内转移手续：

(1)商调表、接收函及有效证明材料;

(2)《职工异动名册表》。

社保处对上述资料审核确认后，按规定办理异动手续。转入市内非参保单位的职工，办理停止缴费、基本信息转入综合库手续。

7、职工中断投保如何办理异动手续?

答：职工中断投保时，参保单位应携带以下资料到所属辖区社保处办理异动手续：

(1)商调表及接收函;

(2)入学、入伍通知书;

(3)辞退、开除的合法手续;

(4)辞职证明材料;

(5)解除、终止劳动关系合同书;

(6)《职工异动名册表》。

社保处对上述资料审核确认后，进行中断投保人员转入综合库的信息处理。次月起参保单位停止为中断投保职工缴纳基本医疗保险费。中断投保职工，从次月起停止享受基本医疗保险待遇，个人帐户余额可继续使用。

8、职工个人缴费基数是如何确定的?

答：职工个人以本人上年度月平均工资作为缴费基数。职工上年度月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数;超过上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。职工个人没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数;没有本年度月平均工资的，以当月实际工资作为缴费基数。

9、基本医疗保险费征缴比例是多少?参保单位和个人如何负担?

答：基本医疗保险费征缴比例为“8+2”，参保单位和职工个人按比例共同负担。参保单位每月按本单位职工缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费，职工按本人缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费。

10、职工工资总额包括哪些项目?

答：职工工资总额是指用人单位支付给职工本人的劳动报酬总额。依据国家统计局关于工资总额组成的规定，企业及比照企业工资制度执行的参保职工，缴费工资总额应包括计时工资、计件工资、加班加点工资、奖金、津贴、补贴和其他工资。

11、什么是基本医疗保险个人帐户?

答：基本医疗保险个人帐户，是医疗保险经办机构为职工、退休人员建立的终身医疗专用帐户，用于记载、储存个人缴纳的基本医疗保险费和从单位缴费中划人的医疗保险费。个人帐户实行社会保障卡(1C卡)管理，由职工、退休人员支配使用。

12、个人帐户资全由哪几个部分组成?

答：个人帐户资金由以下几个部分组成：

①职工个人缴纳的基本医疗保险费;

②按规定从参保单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分;

③储存额的利息;

④依法纳入的其他资金。

13、基本医疗保险个人帐户的计入标准是怎样规定的?

答：个人帐户资金以职工、退休人员的年龄、在职和退休的不同情况作为划分标准，在一个保险年度内按月计入。

(1)职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;

(2)参保单位缴纳的基本医疗保险费按以下标准计入：

①职工年龄在35岁(含35岁)以下的，按本人缴费基数1.1%计入;

②职工年龄在35岁以上至45岁(含45岁)的，按本人缴费基数1.4%计入;

③职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数1.7%计入

④退休人员年龄在70岁(含70岁)以下的，按人上年度月平均退休费4.8%计入;

⑤退休人员年龄在70岁以上的，按本人上年度月平均退休费5.1%计入。

没有上年度月平均退休费的，以本年度月平均退休费作为划入基数;没有本年度月平均退休费的，以当月退休费作为划入基数。

退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以80%作为划入基数。

14、个人帐户资金如何使用?

答：个人帐户资金和利息归个人所有，但只能用于支付基本医疗保险规定的支付项目，不得提取现金。用于支付职工、退休人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的医疗费用，可以用个人帐户支付。

15、统筹基金起付标准是如何确定的?

答：统筹基金起付标准就是通常所说的“门槛”，是统筹基金支付之前，按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用，只有超过‘“门槛”的费用，才能由统筹基金支付。

我市统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级分别确定：一级医疗机构500元，二级医疗机构700元，三级医疗机构900元。

16、统筹基金最高支付限额是如何确定的?

答：统筹基金最高支付限额就是通常所说的“封顶线”，是统筹基金在一个保险年度内累计支付给职工、退休人员医疗费用的最高限额，超过最高支付限额的医疗费用，不属于统筹基金支付范围。

我市统筹基金最高支付限额按上年度全市职工年平均工资的4倍左右确定(2000年限额标准为3万元)。

17、统筹基金如何支付职工、退休人员住院、门诊紧急抢救的医疗费用?

答：职工、退休人员住院、门诊紧急抢救，医疗费用在统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付，职工、退休人员个人也要负担一定比例的费用：

一级医疗机构统筹基金支付88%(退休人员90.4%)，个人自付12%(退休人员9.6%);

二级医疗机构统筹基金支付85%(退休人员88%)，个人自付15%(退休人员12%);

三级医疗机构统筹基金支付82%(退休人员85.6%)，个人自付18%(退休人员14.4%)。

18、统筹基金如何支付门诊重症疾病的医疗费用?

答：由统筹基金按以下比例支付，个人也要负担一定比例的医疗费用：

①职工就医，由统筹基金支付80%，个人自付20%;

②退休人员就医，由统筹基金支付85%，个人自付15%。

19、职工、退休人员按规定缴费后，何时享受基本医疗保险待遇?

答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及配套文件的规定，用人单位及其职工按规定缴纳基本医疗保险费一个月后;开始享受基本医疗保险待遇。

20、职工、退休人员在何种情况下停止享受基本医疗保险待遇?

答：(1)参保单位停止缴纳基本医疗保险费的，从停止的次月起，其职工、退休人员暂停享受基本医疗保险待遇;

(2)职工停止缴纳基本医疗保险费的，从停止缴费的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。

21、基本医疗保隆基金不予支付的医疗费用有哪些?

答：(1)医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用;

(2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用;

(3)因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用;

(4)交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用;

(5)职工工伤(公伤)、生育发生的医疗费用;

(6)在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用;

(7)国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。

22、统筹基金最高支付限额以上的医疗费用如何解决?

答：在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合基本医疗保险规定的重症疾病所发生的医疗费用，超过统筹基金最高支付限额以上的部分，通过大额医疗保险基金解决，由承担大额医疗保险赔付责任的商业保险公司按规定赔付，但职工、退休人员个人也要负担一定的费用。

23、大额医疗保险基金如何支付职工、退休人员的医疗费用?

答：职工和退休人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额(30000元)以上的，由商业保险公司负责赔付，但个人也要负担一定比例的费用。具体标准为：

3万元以上至10万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付94%呢，个人自付6%;

10万元以上至20万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付96%，个人自付4%;

20万元以上至30万元(含)的医疗费用，大额医疗保险基金赔付98%，个人自付2%。

24、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围?

答：(1)主要起营养滋补作用的药品;

(2)部分可以人药的动物及动物脏器，干(水)果类;

(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症、紧急抢救除外);

(6)市劳动和社会保障行政管理部门规定的基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

25、何谓甲类药品、乙类药品?

答：根据《本市城镇职工基本医疗保险办法》及基本医疗保险《药品目录》之规定，甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品;乙类药品是指可供临床治疗选择、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。

26、使用甲类药品和乙类药品有何规定?

答：定点医疗机构为职工、退休人员实施诊断和治疗用药时，应先使用《药品目录》中的甲类药品，后使用乙类药品。在选择使用乙类药品时，必须经职工、退休人员同意。

27、什么是基本医疗保险诊疗项目?

答：基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;

(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;

(3)由定点医疗机构为职工、退休人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

28、哪些诊疗项目费用不能纳入基本医疗保险基金支付?

答：基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目，如：挂号费、出诊费、各类美容、减肥、催康体检、器官或组织移植的器官源或组织源、气功疗法、音乐疗法等。

29、什么是基本医疗保险医疗服务设施?

答：基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设备。其范围主要包括：普通住院病床、隔离及危重病人住院病床、门(急)诊留观病床以及包含在床位费当中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等。

30、哪些医疗服务设施费用不能纳入基本医疗保险基金支付?

答：①就(转)诊交通费、急救车费、担架费;

②取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电热器具费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、陪伴费;

④膳食费(含营养餐、药膳);

⑤书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费。

31、职工、退休人员就医、购药需带哪些有效证件?

答：①职工、退休人员到定点医疗机构就医，需带《医疗保险证》、社会保障卡(IC卡)、专用病历;

②职工、退休人员到定点零售药店购药需带《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构开具的专用处方。

32、什么是圈存机、POS机，如何使用?

答：圈存机是一种终端读写设备。职工、退休人员可在圈存机上完成圈存(将个人帐户金额记人IC卡内)和查询等操作。IC卡持有人在持卡消费(就医、购药)之前，应先到各网点圈存机上将个人帐户资金圈存到IC卡上。

POS也机是一种终端设备。职工、退休人员在就医、购药时，持IC卡刷卡记帐，用消费额冲抵卡内储存的个人资金。

持卡人使用圈存机、POS时，先刷卡，通过密码认证，然后在机器界面的提示下操作。退出系统时一定要按照界面的提示操作，以免个人利益受到侵害。

33、IC卡损坏了怎么办?

答：职工、退休人员IC卡损坏后，由参保单位或本人携带持卡人补卡申请、旧卡、身份证等有效证件到所属辖区社保处申办补卡手续，再由社保处集中到市医疗保险中心IC卡部办理新卡。

34、如何办理IC卡挂失手续?

答：职工如果不慎遗失IC卡，由参保单位或本人持身份证到所属辖区社保处办理书面挂失手续，填写《社会保障卡报失、撤消单》。社保处在接受书面挂失后，应及时通过市医疗保险中心业务部、信息部向定点医疗机构、定点零售药店及银行传递停止该卡使用的信息。

职工也可进行电话挂失。电话报失时，职工必须同时提供姓名、身份证号码及IC卡号。社保处接到报失电话后，在规定时间内暂停该卡的使用;职工应在办理电话挂失后的规定时间内到社保处办理书面挂失手续。

35、职工、退休人员在什么情况下可转院治疗?

答：职工、退休人员有以下情况可转院治疗：

(1)经首诊医疗机构检查、会诊仍不能确诊的疑难病症;

(2)医疗机构限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症。

36、参保单位不按时足额缴纳基本医疗保险费，如何处理?

答：参保单位违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第14条规定，拖欠基本医疗保险费的，其职工、退休人员个人帐户暂停计人，暂停享受基本医疗保险统筹基金支付医疗费用的待遇;市劳动和社会保障行政管理部门或税务机关责令限期缴纳，并从欠缴之日起，每日按欠缴金额的2‰加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款;逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，可申请人民法院强制征缴。因拖欠基本医疗保险赞给职工、退休人员造成的损失，由参保单位赔偿。

37、职工、退休人员违反规定就医、购药，如何处理?

答：职工、退休人员违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第41条的规定，冒用、伪造、出借医疗保险证件，获取医疗保险基金的，由劳动和社会保障行政管理部门处100元以上1000元以下的罚款;构成犯罪的应提请司法机关依法追究刑事责任;造成损失的应当依法承担赔偿责任。

38、医院和药店违反规定，如何处理?

答：定点医疗机构和定点零售药店违反《本市城镇职工基本医疗保险办法》第39条、41条的规定，用不正当手段获取医疗保险金;不核验医疗保险证件，造成医疗保险基金损失的，应当赔偿损失，并由市劳动和社会保障行政管理部门处1000元以上10000元以下的罚款;情节严重的取消其定点医疗服务资格。

39、劳动和社会保障行政管理部门、社会保险经办机构工作人员违反规定，如何处理?

答：劳动和社会保障行政管理部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金损失的，由劳动和社会保障行政管理部门追回损失的费用;构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。